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剖宫产到底好不好?

2019-06-17来源:动漫论社

一,

从医学的角度来看,剖宫产的发明是为应对一些自然生产的风险。必要的剖宫产减少了产妇、新生儿死亡率。在1985年,世界卫生组织针对当时可获得的有限数据(主要来自北欧国家)的分析证明:10%到15%剖宫产率可获得良好的孕期和围产期健康结局。在2015年,世界卫生组织关于剖宫产,再次郑重声明指出:

  • 在人群水平,当剖宫产率高于10%时,它与产妇和新生儿死亡率降低不再有关联。
  • 剖宫产可导致严重的,甚至是永久性的并发症,残疾或死亡,特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和/或能力的地区。剖宫产只应在医学必需情况下实施。
  • 应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务,而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平。
  • 剖宫产对其他健康结局的影响尚未明确,例如死产、孕期和围产期疾病、儿科疾病、以及心理或社会适应状态等,需要开展更多研究来了解剖宫产对健康结局的短期和长期影响。

针对这段话,不同人有了不同的理解。有些人强调剖宫产的益处,认为随意实施剖宫产是可以的。因为它不增加相关死亡率。也有人强调剖宫产应遵循医学必要性原则,应剖宫产存在潜在的副反应。

来自医学界的共识:的确应有一定比率的剖宫产,这些是为了减少经阴道生产带来的死亡风险。那么在医学需求外的剖宫产是否更好呢?

剖宫产到底好不好?

世界卫生组织

众所周知,要评判一个措施是否足够有益的最可信证据来自随机对照试验。我们先排除那些有医学必要性的剖宫产。然后随机化分配给剖宫产、经阴道产。再对照剖宫产、经阴道产的结局。看看两者有什么区别。如此一来岂不是清清楚楚到底是剖宫产好,还是经阴道产好?

然而这里存在很多细节问题。

  • 我们很难完全精确预计哪些产妇是医学需要的剖宫产。
  • 我们很难保证可靠的随机化。因为年龄、体重、怀孕生产次数、基础状况等等都可能影响剖宫产、自然产的风险。在随机分配时,是否能足够平衡相关因素而实现真正随机化?
  • 剖宫产与自然产对比时,我们的观察目标是?是死亡率,还是其他并发症?观察目标不定,那么观察时限难定。

实际上到现在为止,还没有足够高质量的随机对照试验来协助我们判断「非医学需要」的剖宫产的益处和坏处。

剖宫产到底好不好?

女性怀孕生孩子是很不容易的

目前已有的观察性研究可以看到剖宫产可预计的可能风险有:

1,增加下次妊娠的异常胎盘风险。这可能带来致命性大出血。

2,增加下次妊娠时的子宫破裂风险;

3,增加下次妊娠时的胎儿死亡风险。

4,增加麻醉相关死亡风险。尽管自然产会使用麻醉技术来实现无痛分娩,但其风险比剖宫产的麻醉风险要低。

5,可能增加死亡风险。目前有研究发现剖宫产后,由于血栓、感染的风险增加而可能增加死亡风险。不过增加的风险绝对值很低。

6,很肯定增加未来腹部手术难度和风险。增加切口疝风险。

必须指出的是,上述风险来自观察性研究,其可靠性值得商榷。其中第6项最为肯定,第5项最不够肯定。

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怀孕生产次数是最强的导致盆底障碍因素之一

不少人支持剖宫产,经阴道产难以避免「会阴裂伤」。即会阴皮肤,阴道粘膜、肌肉,肛门括约肌,直肠粘膜等损伤。严重者似乎会遗留大小便失禁、子宫脱垂等后遗症。哪怕没那么严重,也会导致大家关心的阴道松弛,从而影响性生活质量等等。如果采取剖宫产,则相关风险就没有了。

然而,这是一个常见的错误。

尽管经阴道生产会带来「会阴裂伤」风险,而剖宫产可以避免「会阴裂伤」。但是导致阴道松弛、大小便失禁、子宫脱垂等的叫女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor disorder, PFD)。而不是单纯的「会阴裂伤」。剖宫产可以减少这种皮肤外观的「会阴裂伤」,但不能肯定降低PFD。

所有妇产科医生都知道导致PFD的「很肯定因素」有:

  • 生产次数;只要有怀孕,就必然增加PFD。生产一次即增加4倍,生产两次则为8倍、生产三次则为9倍,生产四次则为10倍。
  • 年龄。
  • 肥胖。很有意思的是,减肥未必能降低风险。

除了上述「很肯定因素」外,其他可能因素有:

1,族裔。比如非洲裔女性似乎发生率偏低。但也有相反研究。

2,经阴道分娩。然而有随机对照试验不支持。

3,产钳阴道助产。如果用胎头吸引阴道助产术则不增加。

4,产妇的年龄。产妇的年龄越大则风险越大。

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尚不肯定剖宫产能降低女性尿失禁风险

现在的争论核心是:相对经阴道生产,剖宫产能否降低PFD风险。如果能降低,那能降低多少?

有一点可以很肯定:哪怕剖宫产真能减少PFD,那降低的幅度也是很微小的。妊娠生产次数是很强的因素(见上述:生产次数与风险倍数的关系)。而剖宫产要弱得多。弱到什么程度?弱到以至于到现在还不能肯定说足以降低PFD!

实际上,针对这一问题,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)专家组得出结论:目前仅有「较弱的证据」支持择期剖宫产存在预防PFD的作用。故,已有的数据不能够充分地回答择期剖宫产是否可以降低PFD的发生率。

回到2015年世界卫生组织关于剖宫产的声明。基于目前的所有关于剖宫产的研究资料,医学界共识:尽可能减少非医学必要的剖宫产。因为非医学必要的剖宫产的「益处不肯定」,但潜在的风险偏大。

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美国国立卫生研究院

二,

对于剖腹产,产妇有没有权利决定是否剖宫产?当然有权。这本身是没有任何争议的。产妇对自身身体有最高且最终的决定权。然而,产妇做此决定的前提是充分认知到剖宫产的好处与益处。

医生有义务充分告知剖宫产的益处与坏处,并鲜明的做出立场性的引导。从而让产妇清晰明了剖宫产的价值、坏处、必要性和紧迫性。从而做出真正符合她自身利益的合理性选择。

实际上大多数希望剖宫产的人是因为恐惧生产的疼痛。然而,经阴道生产的无痛分娩技术可以让产妇更加不痛。相反,剖宫产的疼痛会病程更长、程度更严重。

剖宫产到底好不好?

北大妇产科医生被患者及家属殴打

必须说,由于对麻醉医学的不尊重,导致产妇不能得到充分的无痛分娩。为什么不尊重麻醉医学?实际上,整个中国社会又何曾尊重过医学的专业性、尊重过医护人员的合法权益?

一切皆有因缘。

1,世界卫生组织关于剖宫产率的声明

2,ACOG committee opinion no. 559: Cesarean delivery on maternal request.

3,Previous caesarean delivery and the risk of unexplained stillbirth: Retrospective cohort study and meta-analysis. BJOG. 2015;122(11):1467. Epub 2015 May 29.

4,Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(5):579.

5,Obesity and pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Obstet Gynecol. 2017;

6,Racial differences in pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2009;114(6):1271.

7,Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311.

8,National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: Cesarean delivery on maternal request March 27-29, 2006.

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